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|
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|
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|
<w:sz w:val="44"/>
|
</w:rPr>
|
<w:t>金华市人民医院</w:t>
|
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|
</w:p>
|
</w:tc>
|
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|
<w:tr>
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|
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<w:t>平板运动心电图</w:t>
|
</w:r>
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<w:r>
|
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|
<w:b/>
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<w:b-cs/>
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<w:sz w:val="32"/>
|
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<w:t>知情同意书</w:t>
|
</w:r>
|
</w:p>
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</w:tc>
|
</w:tr>
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<w:tr>
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<w:tblPrEx>
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<w:left w:val="single" w:sz="4" wx:bdrwidth="10" w:space="0" w:color="auto"/>
|
<w:bottom w:val="single" w:sz="4" wx:bdrwidth="10" w:space="0" w:color="auto"/>
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<w:right w:val="single" w:sz="4" wx:bdrwidth="10" w:space="0" w:color="auto"/>
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<w:insideV w:val="single" w:sz="4" wx:bdrwidth="10" w:space="0" w:color="auto"/>
|
</w:tblBorders>
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<w:tblCellMar>
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<w:top w:w="0" w:type="dxa"/>
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|
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|
<w:p>
|
<w:pPr>
|
<w:rPr>
|
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|
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|
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|
</w:rPr>
|
</w:pPr>
|
<aml:annotation aml:id="0" w:type="Word.Bookmark.Start" w:name="name"/>
|
<w:r>
|
<w:rPr>
|
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|
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|
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|
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|
<w:t>姓 名：</w:t>
|
</w:r>
|
<aml:annotation aml:id="0" w:type="Word.Bookmark.End"/>
|
</w:p>
|
</w:tc>
|
<w:tc>
|
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|
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|
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|
</w:tcPr>
|
<w:p>
|
<w:pPr>
|
<w:rPr>
|
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|
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<w:lang w:val="EN-US" w:fareast="ZH-CN"/>
|
</w:rPr>
|
</w:pPr>
|
<w:r>
|
<w:rPr>
|
<w:rFonts w:ascii="宋体" w:h-ansi="宋体" w:hint="fareast"/>
|
<w:sz w:val="22"/>
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|
</w:rPr>
|
<w:t>${name}</w:t>
|
</w:r>
|
</w:p>
|
</w:tc>
|
<w:tc>
|
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|
<w:noWrap w:val="0"/>
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|
</w:tcPr>
|
<w:p>
|
<w:pPr>
|
<w:rPr>
|
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|
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|
</w:rPr>
|
</w:pPr>
|
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|
<w:r>
|
<w:rPr>
|
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|
<w:sz w:val="22"/>
|
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|
</w:rPr>
|
<w:t>性</w:t>
|
</w:r>
|
<w:r>
|
<w:rPr>
|
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|
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|
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|
</w:rPr>
|
<w:t></w:t>
|
</w:r>
|
<w:r>
|
<w:rPr>
|
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|
<w:sz w:val="22"/>
|
<w:sz-cs w:val="22"/>
|
</w:rPr>
|
<w:t>别：</w:t>
|
</w:r>
|
<aml:annotation aml:id="1" w:type="Word.Bookmark.End"/>
|
</w:p>
|
</w:tc>
|
<w:tc>
|
<w:tcPr>
|
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|
<w:shd w:val="clear" w:color="auto" w:fill="auto"/>
|
<w:noWrap w:val="0"/>
|
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|
</w:tcPr>
|
<w:p>
|
<w:pPr>
|
<w:rPr>
|
<w:rFonts w:ascii="宋体" w:h-ansi="宋体" w:fareast="宋体" w:hint="default"/>
|
<w:b-cs/>
|
<w:sz w:val="22"/>
|
<w:sz-cs w:val="22"/>
|
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|
</w:rPr>
|
</w:pPr>
|
<w:r>
|
<w:rPr>
|
<w:rFonts w:ascii="宋体" w:h-ansi="宋体" w:hint="fareast"/>
|
<w:b-cs/>
|
<w:sz w:val="22"/>
|
<w:sz-cs w:val="22"/>
|
<w:lang w:val="EN-US" w:fareast="ZH-CN"/>
|
</w:rPr>
|
<w:t>${sex}</w:t>
|
</w:r>
|
</w:p>
|
</w:tc>
|
<w:tc>
|
<w:tcPr>
|
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|
<w:shd w:val="clear" w:color="auto" w:fill="auto"/>
|
<w:noWrap w:val="0"/>
|
<w:vAlign w:val="top"/>
|
</w:tcPr>
|
<w:p>
|
<w:pPr>
|
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|
<w:rPr>
|
<w:rFonts w:ascii="宋体" w:h-ansi="宋体" w:hint="default"/>
|
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|
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|
</w:rPr>
|
</w:pPr>
|
<aml:annotation aml:id="2" w:type="Word.Bookmark.Start" w:name="age"/>
|
<w:r>
|
<w:rPr>
|
<w:rFonts w:ascii="宋体" w:h-ansi="宋体" w:hint="fareast"/>
|
<w:sz w:val="22"/>
|
<w:sz-cs w:val="22"/>
|
</w:rPr>
|
<w:t>年龄：</w:t>
|
</w:r>
|
<aml:annotation aml:id="2" w:type="Word.Bookmark.End"/>
|
</w:p>
|
</w:tc>
|
<w:tc>
|
<w:tcPr>
|
<w:tcW w:w="2160" w:type="dxa"/>
|
<w:shd w:val="clear" w:color="auto" w:fill="auto"/>
|
<w:noWrap w:val="0"/>
|
<w:vAlign w:val="top"/>
|
</w:tcPr>
|
<w:p>
|
<w:pPr>
|
<w:rPr>
|
<w:rFonts w:ascii="黑体" w:fareast="宋体" w:hint="default"/>
|
<w:b-cs/>
|
<w:sz w:val="22"/>
|
<w:lang w:val="EN-US" w:fareast="ZH-CN"/>
|
</w:rPr>
|
</w:pPr>
|
<w:r>
|
<w:rPr>
|
<w:rFonts w:ascii="黑体" w:hint="fareast"/>
|
<w:b-cs/>
|
<w:sz w:val="22"/>
|
<w:lang w:val="EN-US" w:fareast="ZH-CN"/>
|
</w:rPr>
|
<w:t>${age}</w:t>
|
</w:r>
|
</w:p>
|
</w:tc>
|
</w:tr>
|
<w:tr>
|
<w:tblPrEx>
|
<w:tblBorders>
|
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|
<w:left w:val="single" w:sz="4" wx:bdrwidth="10" w:space="0" w:color="auto"/>
|
<w:bottom w:val="single" w:sz="4" wx:bdrwidth="10" w:space="0" w:color="auto"/>
|
<w:right w:val="single" w:sz="4" wx:bdrwidth="10" w:space="0" w:color="auto"/>
|
<w:insideH w:val="single" w:sz="4" wx:bdrwidth="10" w:space="0" w:color="auto"/>
|
<w:insideV w:val="single" w:sz="4" wx:bdrwidth="10" w:space="0" w:color="auto"/>
|
</w:tblBorders>
|
<w:tblCellMar>
|
<w:top w:w="0" w:type="dxa"/>
|
<w:left w:w="108" w:type="dxa"/>
|
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|
<w:right w:w="108" w:type="dxa"/>
|
</w:tblCellMar>
|
</w:tblPrEx>
|
<w:trPr/>
|
<w:tc>
|
<w:tcPr>
|
<w:tcW w:w="1240" w:type="dxa"/>
|
<w:tcBorders>
|
<w:bottom w:val="single" w:sz="4" wx:bdrwidth="10" w:space="0" w:color="auto"/>
|
</w:tcBorders>
|
<w:shd w:val="clear" w:color="auto" w:fill="auto"/>
|
<w:noWrap w:val="0"/>
|
<w:vAlign w:val="top"/>
|
</w:tcPr>
|
<w:p>
|
<w:pPr>
|
<w:rPr>
|
<w:rFonts w:ascii="宋体" w:h-ansi="宋体" w:hint="default"/>
|
<w:sz w:val="22"/>
|
<w:sz-cs w:val="22"/>
|
</w:rPr>
|
</w:pPr>
|
<aml:annotation aml:id="3" w:type="Word.Bookmark.Start" w:name="zyno"/>
|
<w:r>
|
<w:rPr>
|
<w:rFonts w:ascii="宋体" w:h-ansi="宋体" w:hint="fareast"/>
|
<w:sz w:val="22"/>
|
<w:sz-cs w:val="22"/>
|
</w:rPr>
|
<w:t>住院号：</w:t>
|
</w:r>
|
<aml:annotation aml:id="3" w:type="Word.Bookmark.End"/>
|
</w:p>
|
</w:tc>
|
<w:tc>
|
<w:tcPr>
|
<w:tcW w:w="1842" w:type="dxa"/>
|
<w:tcBorders>
|
<w:bottom w:val="single" w:sz="4" wx:bdrwidth="10" w:space="0" w:color="auto"/>
|
</w:tcBorders>
|
<w:shd w:val="clear" w:color="auto" w:fill="auto"/>
|
<w:noWrap w:val="0"/>
|
<w:vAlign w:val="top"/>
|
</w:tcPr>
|
<w:p>
|
<w:pPr>
|
<w:rPr>
|
<w:rFonts w:ascii="宋体" w:h-ansi="宋体" w:fareast="宋体" w:hint="default"/>
|
<w:sz w:val="22"/>
|
<w:sz-cs w:val="22"/>
|
<w:lang w:val="EN-US" w:fareast="ZH-CN"/>
|
</w:rPr>
|
</w:pPr>
|
<w:r>
|
<w:rPr>
|
<w:rFonts w:ascii="宋体" w:h-ansi="宋体" w:hint="fareast"/>
|
<w:sz w:val="22"/>
|
<w:sz-cs w:val="22"/>
|
<w:lang w:val="EN-US" w:fareast="ZH-CN"/>
|
</w:rPr>
|
<w:t>${inhospno}</w:t>
|
</w:r>
|
</w:p>
|
</w:tc>
|
<w:tc>
|
<w:tcPr>
|
<w:tcW w:w="1276" w:type="dxa"/>
|
<w:tcBorders>
|
<w:bottom w:val="single" w:sz="4" wx:bdrwidth="10" w:space="0" w:color="auto"/>
|
</w:tcBorders>
|
<w:shd w:val="clear" w:color="auto" w:fill="auto"/>
|
<w:noWrap w:val="0"/>
|
<w:vAlign w:val="top"/>
|
</w:tcPr>
|
<w:p>
|
<w:pPr>
|
<w:rPr>
|
<w:rFonts w:ascii="宋体" w:h-ansi="宋体" w:hint="default"/>
|
<w:sz w:val="22"/>
|
<w:sz-cs w:val="22"/>
|
</w:rPr>
|
</w:pPr>
|
<aml:annotation aml:id="4" w:type="Word.Bookmark.Start" w:name="zyid"/>
|
<w:r>
|
<w:rPr>
|
<w:rFonts w:ascii="宋体" w:h-ansi="宋体" w:hint="default"/>
|
<w:sz w:val="22"/>
|
<w:sz-cs w:val="22"/>
|
</w:rPr>
|
<w:t>ID</w:t>
|
</w:r>
|
<w:r>
|
<w:rPr>
|
<w:rFonts w:ascii="宋体" w:h-ansi="宋体" w:hint="fareast"/>
|
<w:sz w:val="22"/>
|
<w:sz-cs w:val="22"/>
|
</w:rPr>
|
<w:t>号：</w:t>
|
</w:r>
|
<aml:annotation aml:id="4" w:type="Word.Bookmark.End"/>
|
</w:p>
|
</w:tc>
|
<w:tc>
|
<w:tcPr>
|
<w:tcW w:w="2130" w:type="dxa"/>
|
<w:gridSpan w:val="2"/>
|
<w:tcBorders>
|
<w:bottom w:val="single" w:sz="4" wx:bdrwidth="10" w:space="0" w:color="auto"/>
|
</w:tcBorders>
|
<w:shd w:val="clear" w:color="auto" w:fill="auto"/>
|
<w:noWrap w:val="0"/>
|
<w:vAlign w:val="top"/>
|
</w:tcPr>
|
<w:p>
|
<w:pPr>
|
<w:rPr>
|
<w:rFonts w:ascii="宋体" w:h-ansi="宋体" w:fareast="宋体" w:hint="default"/>
|
<w:b-cs/>
|
<w:sz w:val="22"/>
|
<w:sz-cs w:val="22"/>
|
<w:lang w:val="EN-US" w:fareast="ZH-CN"/>
|
</w:rPr>
|
</w:pPr>
|
<w:r>
|
<w:rPr>
|
<w:rFonts w:ascii="宋体" w:h-ansi="宋体" w:hint="fareast"/>
|
<w:b-cs/>
|
<w:sz w:val="22"/>
|
<w:sz-cs w:val="22"/>
|
<w:lang w:val="EN-US" w:fareast="ZH-CN"/>
|
</w:rPr>
|
<w:t>${idNo}</w:t>
|
</w:r>
|
</w:p>
|
</w:tc>
|
<w:tc>
|
<w:tcPr>
|
<w:tcW w:w="1275" w:type="dxa"/>
|
<w:gridSpan w:val="2"/>
|
<w:tcBorders>
|
<w:bottom w:val="single" w:sz="4" wx:bdrwidth="10" w:space="0" w:color="auto"/>
|
</w:tcBorders>
|
<w:shd w:val="clear" w:color="auto" w:fill="auto"/>
|
<w:noWrap w:val="0"/>
|
<w:vAlign w:val="top"/>
|
</w:tcPr>
|
<w:p>
|
<w:pPr>
|
<w:rPr>
|
<w:rFonts w:ascii="宋体" w:h-ansi="宋体" w:hint="fareast"/>
|
<w:b/>
|
<w:b-cs/>
|
<w:sz w:val="22"/>
|
<w:sz-cs w:val="22"/>
|
</w:rPr>
|
</w:pPr>
|
<aml:annotation aml:id="5" w:type="Word.Bookmark.Start" w:name="bedno"/>
|
<w:r>
|
<w:rPr>
|
<w:rFonts w:ascii="宋体" w:h-ansi="宋体" w:hint="fareast"/>
|
<w:sz w:val="22"/>
|
<w:sz-cs w:val="22"/>
|
</w:rPr>
|
<w:t>病区床号：</w:t>
|
</w:r>
|
<aml:annotation aml:id="5" w:type="Word.Bookmark.End"/>
|
</w:p>
|
</w:tc>
|
<w:tc>
|
<w:tcPr>
|
<w:tcW w:w="2160" w:type="dxa"/>
|
<w:tcBorders>
|
<w:bottom w:val="single" w:sz="4" wx:bdrwidth="10" w:space="0" w:color="auto"/>
|
</w:tcBorders>
|
<w:shd w:val="clear" w:color="auto" w:fill="auto"/>
|
<w:noWrap w:val="0"/>
|
<w:vAlign w:val="top"/>
|
</w:tcPr>
|
<w:p>
|
<w:pPr>
|
<w:rPr>
|
<w:rFonts w:ascii="黑体" w:fareast="宋体" w:hint="default"/>
|
<w:b-cs/>
|
<w:sz w:val="22"/>
|
<w:lang w:val="EN-US" w:fareast="ZH-CN"/>
|
</w:rPr>
|
</w:pPr>
|
<w:r>
|
<w:rPr>
|
<w:rFonts w:ascii="黑体" w:hint="fareast"/>
|
<w:b-cs/>
|
<w:sz w:val="22"/>
|
<w:lang w:val="EN-US" w:fareast="ZH-CN"/>
|
</w:rPr>
|
<w:t>${badNo}</w:t>
|
</w:r>
|
</w:p>
|
</w:tc>
|
</w:tr>
|
<w:tr>
|
<w:tblPrEx>
|
<w:tblBorders>
|
<w:top w:val="single" w:sz="4" wx:bdrwidth="10" w:space="0" w:color="auto"/>
|
<w:left w:val="single" w:sz="4" wx:bdrwidth="10" w:space="0" w:color="auto"/>
|
<w:bottom w:val="single" w:sz="4" wx:bdrwidth="10" w:space="0" w:color="auto"/>
|
<w:right w:val="single" w:sz="4" wx:bdrwidth="10" w:space="0" w:color="auto"/>
|
<w:insideH w:val="single" w:sz="4" wx:bdrwidth="10" w:space="0" w:color="auto"/>
|
<w:insideV w:val="single" w:sz="4" wx:bdrwidth="10" w:space="0" w:color="auto"/>
|
</w:tblBorders>
|
<w:tblCellMar>
|
<w:top w:w="0" w:type="dxa"/>
|
<w:left w:w="108" w:type="dxa"/>
|
<w:bottom w:w="0" w:type="dxa"/>
|
<w:right w:w="108" w:type="dxa"/>
|
</w:tblCellMar>
|
</w:tblPrEx>
|
<w:trPr>
|
<w:trHeight w:val="295" w:h-rule="atLeast"/>
|
</w:trPr>
|
<w:tc>
|
<w:tcPr>
|
<w:tcW w:w="1240" w:type="dxa"/>
|
<w:tcBorders>
|
<w:bottom w:val="single" w:sz="4" wx:bdrwidth="10" w:space="0" w:color="auto"/>
|
</w:tcBorders>
|
<w:shd w:val="clear" w:color="auto" w:fill="auto"/>
|
<w:noWrap w:val="0"/>
|
<w:vAlign w:val="top"/>
|
</w:tcPr>
|
<w:p>
|
<w:pPr>
|
<w:rPr>
|
<w:rFonts w:ascii="宋体" w:h-ansi="宋体" w:hint="fareast"/>
|
<w:sz w:val="22"/>
|
<w:sz-cs w:val="22"/>
|
</w:rPr>
|
</w:pPr>
|
<aml:annotation aml:id="6" w:type="Word.Bookmark.Start" w:name="birthdate"/>
|
<w:r>
|
<w:rPr>
|
<w:rFonts w:ascii="宋体" w:h-ansi="宋体" w:hint="fareast"/>
|
<w:sz w:val="22"/>
|
<w:sz-cs w:val="22"/>
|
</w:rPr>
|
<w:t>出生日期：</w:t>
|
</w:r>
|
<aml:annotation aml:id="6" w:type="Word.Bookmark.End"/>
|
</w:p>
|
</w:tc>
|
<w:tc>
|
<w:tcPr>
|
<w:tcW w:w="5248" w:type="dxa"/>
|
<w:gridSpan w:val="4"/>
|
<w:tcBorders>
|
<w:bottom w:val="single" w:sz="4" wx:bdrwidth="10" w:space="0" w:color="auto"/>
|
</w:tcBorders>
|
<w:shd w:val="clear" w:color="auto" w:fill="auto"/>
|
<w:noWrap w:val="0"/>
|
<w:vAlign w:val="top"/>
|
</w:tcPr>
|
<w:p>
|
<w:pPr>
|
<w:rPr>
|
<w:rFonts w:ascii="宋体" w:h-ansi="宋体" w:fareast="宋体" w:hint="default"/>
|
<w:sz w:val="22"/>
|
<w:sz-cs w:val="22"/>
|
<w:lang w:val="EN-US" w:fareast="ZH-CN"/>
|
</w:rPr>
|
</w:pPr>
|
<w:r>
|
<w:rPr>
|
<w:rFonts w:ascii="宋体" w:h-ansi="宋体" w:hint="fareast"/>
|
<w:sz w:val="22"/>
|
<w:sz-cs w:val="22"/>
|
<w:lang w:val="EN-US" w:fareast="ZH-CN"/>
|
</w:rPr>
|
<w:t>${birthday}</w:t>
|
</w:r>
|
</w:p>
|
</w:tc>
|
<w:tc>
|
<w:tcPr>
|
<w:tcW w:w="1275" w:type="dxa"/>
|
<w:gridSpan w:val="2"/>
|
<w:tcBorders>
|
<w:bottom w:val="single" w:sz="4" wx:bdrwidth="10" w:space="0" w:color="auto"/>
|
</w:tcBorders>
|
<w:shd w:val="clear" w:color="auto" w:fill="auto"/>
|
<w:noWrap w:val="0"/>
|
<w:vAlign w:val="top"/>
|
</w:tcPr>
|
<w:p>
|
<w:pPr>
|
<w:rPr>
|
<w:rFonts w:ascii="宋体" w:h-ansi="宋体" w:hint="fareast"/>
|
<w:sz w:val="22"/>
|
<w:sz-cs w:val="22"/>
|
</w:rPr>
|
</w:pPr>
|
<aml:annotation aml:id="7" w:type="Word.Bookmark.Start" w:name="physician"/>
|
<w:r>
|
<w:rPr>
|
<w:rFonts w:ascii="宋体" w:h-ansi="宋体" w:hint="fareast"/>
|
<w:sz w:val="22"/>
|
<w:sz-cs w:val="22"/>
|
</w:rPr>
|
<w:t>开单医生：</w:t>
|
</w:r>
|
<aml:annotation aml:id="7" w:type="Word.Bookmark.End"/>
|
</w:p>
|
</w:tc>
|
<w:tc>
|
<w:tcPr>
|
<w:tcW w:w="2160" w:type="dxa"/>
|
<w:tcBorders>
|
<w:bottom w:val="single" w:sz="4" wx:bdrwidth="10" w:space="0" w:color="auto"/>
|
</w:tcBorders>
|
<w:shd w:val="clear" w:color="auto" w:fill="auto"/>
|
<w:noWrap w:val="0"/>
|
<w:vAlign w:val="top"/>
|
</w:tcPr>
|
<w:p>
|
<w:pPr>
|
<w:rPr>
|
<w:rFonts w:ascii="宋体" w:h-ansi="宋体" w:fareast="宋体" w:hint="default"/>
|
<w:sz w:val="22"/>
|
<w:sz-cs w:val="22"/>
|
<w:lang w:val="EN-US" w:fareast="ZH-CN"/>
|
</w:rPr>
|
</w:pPr>
|
<w:r>
|
<w:rPr>
|
<w:rFonts w:ascii="宋体" w:h-ansi="宋体" w:hint="fareast"/>
|
<w:sz w:val="22"/>
|
<w:sz-cs w:val="22"/>
|
<w:lang w:val="EN-US" w:fareast="ZH-CN"/>
|
</w:rPr>
|
<w:t>${doctor}</w:t>
|
</w:r>
|
</w:p>
|
</w:tc>
|
</w:tr>
|
<w:tr>
|
<w:tblPrEx>
|
<w:tblBorders>
|
<w:top w:val="single" w:sz="4" wx:bdrwidth="10" w:space="0" w:color="auto"/>
|
<w:left w:val="single" w:sz="4" wx:bdrwidth="10" w:space="0" w:color="auto"/>
|
<w:bottom w:val="single" w:sz="4" wx:bdrwidth="10" w:space="0" w:color="auto"/>
|
<w:right w:val="single" w:sz="4" wx:bdrwidth="10" w:space="0" w:color="auto"/>
|
<w:insideH w:val="single" w:sz="4" wx:bdrwidth="10" w:space="0" w:color="auto"/>
|
<w:insideV w:val="single" w:sz="4" wx:bdrwidth="10" w:space="0" w:color="auto"/>
|
</w:tblBorders>
|
<w:tblCellMar>
|
<w:top w:w="0" w:type="dxa"/>
|
<w:left w:w="108" w:type="dxa"/>
|
<w:bottom w:w="0" w:type="dxa"/>
|
<w:right w:w="108" w:type="dxa"/>
|
</w:tblCellMar>
|
</w:tblPrEx>
|
<w:trPr/>
|
<w:tc>
|
<w:tcPr>
|
<w:tcW w:w="9923" w:type="dxa"/>
|
<w:gridSpan w:val="8"/>
|
<w:tcBorders>
|
<w:top w:val="single" w:sz="4" wx:bdrwidth="10" w:space="0" w:color="auto"/>
|
<w:bottom w:val="single" w:sz="4" wx:bdrwidth="10" w:space="0" w:color="auto"/>
|
</w:tcBorders>
|
<w:shd w:val="clear" w:color="auto" w:fill="auto"/>
|
<w:noWrap w:val="0"/>
|
<w:vAlign w:val="top"/>
|
</w:tcPr>
|
<w:p>
|
<w:pPr>
|
<w:ind w:first-line="420" w:first-line-chars="200"/>
|
<w:rPr>
|
<w:lang w:bidi="ZH-TW"/>
|
</w:rPr>
|
</w:pPr>
|
<w:r>
|
<w:rPr>
|
<w:lang w:bidi="ZH-TW"/>
|
</w:rPr>
|
<w:t>
|
平板运动心电图的检查是通过增加运动负荷观察心电，血压，运动耐力和伴随症状体征，主要用于冠心病的诊断，与运动相关的各种症状的评价，和了解与运动相关的各种心律失常。
|
</w:t>
|
</w:r>
|
</w:p>
|
<w:p>
|
<w:pPr>
|
<w:rPr>
|
<w:lang w:bidi="ZH-TW"/>
|
</w:rPr>
|
</w:pPr>
|
<w:r>
|
<w:rPr>
|
<w:lang w:bidi="ZH-TW"/>
|
</w:rPr>
|
<w:t>
|
因平板运动心电图主要用于心肌缺血的程度和危险度的评价，而冠心病患者运动前的冠状动脉缺血阈值和冠状动脉储备和心功能难以判断，运动风险难免存在，因此患者必须理解由于平板运动而诱发的胸痛及其他一些症状出现的根本原因是疾病本身，患者必须如实提供高血压，糖尿病，高脂血症等病史及烟酒史和平时所出现的一些症状，运动后出现症状和不能耐受情况必须及时告知，以便医生及时终止运动检查。
|
</w:t>
|
</w:r>
|
</w:p>
|
<w:p>
|
<w:pPr>
|
<w:ind w:first-line="420" w:first-line-chars="200"/>
|
<w:rPr>
|
<w:rFonts w:hint="fareast"/>
|
<w:lang w:bidi="ZH-TW"/>
|
</w:rPr>
|
</w:pPr>
|
<w:r>
|
<w:rPr>
|
<w:lang w:bidi="ZH-TW"/>
|
</w:rPr>
|
<w:t>下列情况不能进行平板运动检查：</w:t>
|
</w:r>
|
<w:r>
|
<w:rPr>
|
<w:rFonts w:ascii="宋体" w:h-ansi="宋体" w:cs="宋体" w:hint="fareast"/>
|
<w:lang w:bidi="ZH-TW"/>
|
</w:rPr>
|
<w:t>①</w:t>
|
</w:r>
|
<w:r>
|
<w:rPr>
|
<w:lang w:bidi="ZH-TW"/>
|
</w:rPr>
|
<w:t>急性心肌梗死，</w:t>
|
</w:r>
|
<w:r>
|
<w:rPr>
|
<w:rFonts w:ascii="宋体" w:h-ansi="宋体" w:cs="宋体" w:hint="fareast"/>
|
<w:lang w:bidi="ZH-TW"/>
|
</w:rPr>
|
<w:t>②</w:t>
|
</w:r>
|
<w:r>
|
<w:rPr>
|
<w:lang w:bidi="ZH-TW"/>
|
</w:rPr>
|
<w:t>不稳定型心绞痛，</w:t>
|
</w:r>
|
<w:r>
|
<w:rPr>
|
<w:rFonts w:ascii="宋体" w:h-ansi="宋体" w:cs="宋体" w:hint="fareast"/>
|
<w:lang w:bidi="ZH-TW"/>
|
</w:rPr>
|
<w:t>③</w:t>
|
</w:r>
|
<w:r>
|
<w:rPr>
|
<w:lang w:bidi="ZH-TW"/>
|
</w:rPr>
|
<w:t>严重心律失常，</w:t>
|
</w:r>
|
<w:r>
|
<w:rPr>
|
<w:rFonts w:ascii="宋体" w:h-ansi="宋体" w:cs="宋体" w:hint="fareast"/>
|
<w:lang w:bidi="ZH-TW"/>
|
</w:rPr>
|
<w:t>④</w:t>
|
</w:r>
|
<w:r>
|
<w:rPr>
|
<w:lang w:bidi="ZH-TW"/>
|
</w:rPr>
|
<w:t>严重高血压或显著低血压，</w:t>
|
</w:r>
|
<w:r>
|
<w:rPr>
|
<w:rFonts w:ascii="宋体" w:h-ansi="宋体" w:cs="宋体" w:hint="fareast"/>
|
<w:lang w:bidi="ZH-TW"/>
|
</w:rPr>
|
<w:t>⑤</w:t>
|
</w:r>
|
<w:r>
|
<w:rPr>
|
<w:lang w:bidi="ZH-TW"/>
|
</w:rPr>
|
<w:t>有症状的心</w:t>
|
</w:r>
|
</w:p>
|
<w:p>
|
<w:pPr>
|
<w:ind w:first-line="420" w:first-line-chars="200"/>
|
<w:rPr>
|
<w:lang w:bidi="ZH-TW"/>
|
</w:rPr>
|
</w:pPr>
|
<w:r>
|
<w:rPr>
|
<w:lang w:bidi="ZH-TW"/>
|
</w:rPr>
|
<w:t>力衰竭，</w:t>
|
</w:r>
|
<w:r>
|
<w:rPr>
|
<w:rFonts w:ascii="宋体" w:h-ansi="宋体" w:cs="宋体" w:hint="fareast"/>
|
<w:lang w:bidi="ZH-TW"/>
|
</w:rPr>
|
<w:t>⑥</w:t>
|
</w:r>
|
<w:r>
|
<w:rPr>
|
<w:lang w:bidi="ZH-TW"/>
|
</w:rPr>
|
<w:t>急性心肌炎及心包炎，</w:t>
|
</w:r>
|
<w:r>
|
<w:rPr>
|
<w:rFonts w:ascii="宋体" w:h-ansi="宋体" w:cs="宋体" w:hint="fareast"/>
|
<w:lang w:bidi="ZH-TW"/>
|
</w:rPr>
|
<w:t>⑦</w:t>
|
</w:r>
|
<w:r>
|
<w:rPr>
|
<w:lang w:bidi="ZH-TW"/>
|
</w:rPr>
|
<w:t>主动脉夹层或狭窄，肥厚型梗阻型心肌病，</w:t>
|
</w:r>
|
<w:r>
|
<w:rPr>
|
<w:rFonts w:ascii="宋体" w:h-ansi="宋体" w:cs="宋体" w:hint="fareast"/>
|
<w:lang w:bidi="ZH-TW"/>
|
</w:rPr>
|
<w:t>⑧</w:t>
|
</w:r>
|
<w:r>
|
<w:rPr>
|
<w:lang w:bidi="ZH-TW"/>
|
</w:rPr>
|
<w:t>肺栓塞或肺梗死，</w:t>
|
</w:r>
|
<w:r>
|
<w:rPr>
|
<w:rFonts w:ascii="宋体" w:h-ansi="宋体" w:cs="宋体" w:hint="fareast"/>
|
<w:lang w:bidi="ZH-TW"/>
|
</w:rPr>
|
<w:t>⑨</w:t>
|
</w:r>
|
<w:r>
|
<w:rPr>
|
<w:lang w:bidi="ZH-TW"/>
|
</w:rPr>
|
<w:t>下肢静脉栓塞，</w:t>
|
</w:r>
|
<w:r>
|
<w:rPr>
|
<w:rFonts w:ascii="宋体" w:h-ansi="宋体" w:cs="宋体" w:hint="fareast"/>
|
<w:lang w:bidi="ZH-TW"/>
|
</w:rPr>
|
<w:t>⑩</w:t>
|
</w:r>
|
<w:r>
|
<w:rPr>
|
<w:lang w:bidi="ZH-TW"/>
|
</w:rPr>
|
<w:t>
|
患者拒绝。有外伤史及下肢运动障碍，中风后遗症患者，不能耐受和不能适应平板运动(如会眩晕）患者不能做平板运动检查。
|
</w:t>
|
</w:r>
|
</w:p>
|
<w:p>
|
<w:pPr>
|
<w:ind w:first-line="420" w:first-line-chars="200"/>
|
<w:rPr>
|
<w:rFonts w:hint="fareast"/>
|
<w:lang w:bidi="ZH-TW"/>
|
</w:rPr>
|
</w:pPr>
|
</w:p>
|
<w:p>
|
<w:pPr>
|
<w:listPr>
|
<w:ilvl w:val="0"/>
|
<w:ilfo w:val="1"/>
|
</w:listPr>
|
<w:rPr>
|
<w:lang w:bidi="ZH-TW"/>
|
</w:rPr>
|
</w:pPr>
|
<w:r>
|
<w:rPr>
|
<w:lang w:bidi="ZH-TW"/>
|
</w:rPr>
|
<w:t>注意事项</w:t>
|
</w:r>
|
</w:p>
|
<w:p>
|
<w:pPr>
|
<w:listPr>
|
<w:ilvl w:val="0"/>
|
<w:ilfo w:val="2"/>
|
</w:listPr>
|
<w:rPr>
|
<w:lang w:bidi="ZH-TW"/>
|
</w:rPr>
|
</w:pPr>
|
<w:r>
|
<w:rPr>
|
<w:lang w:bidi="ZH-TW"/>
|
</w:rPr>
|
<w:t>患者不能空腹做检查，以免发生运动后低血糖反应，建议餐后</w:t>
|
</w:r>
|
<w:r>
|
<w:rPr>
|
<w:lang w:bidi="EN-US"/>
|
</w:rPr>
|
<w:t>1-2</w:t>
|
</w:r>
|
<w:r>
|
<w:rPr>
|
<w:lang w:bidi="ZH-TW"/>
|
</w:rPr>
|
<w:t>小时最适宜的时间检查。</w:t>
|
</w:r>
|
</w:p>
|
<w:p>
|
<w:pPr>
|
<w:listPr>
|
<w:ilvl w:val="0"/>
|
<w:ilfo w:val="2"/>
|
</w:listPr>
|
<w:rPr>
|
<w:lang w:bidi="ZH-TW"/>
|
</w:rPr>
|
</w:pPr>
|
<w:r>
|
<w:rPr>
|
<w:lang w:bidi="ZH-TW"/>
|
</w:rPr>
|
<w:t>建议穿全棉内衣检查，以防静电干扰，穿运动鞋或平底鞋，方便运动。</w:t>
|
</w:r>
|
</w:p>
|
<w:p>
|
<w:pPr>
|
<w:listPr>
|
<w:ilvl w:val="0"/>
|
<w:ilfo w:val="2"/>
|
</w:listPr>
|
<w:rPr>
|
<w:lang w:bidi="ZH-TW"/>
|
</w:rPr>
|
</w:pPr>
|
<w:r>
|
<w:rPr>
|
<w:lang w:bidi="ZH-TW"/>
|
</w:rPr>
|
<w:t>未控制的高血压，严重贫血，电解质紊乱，心脏扩大及心功能不全暂缓检查。</w:t>
|
</w:r>
|
</w:p>
|
<w:p>
|
<w:pPr>
|
<w:listPr>
|
<w:ilvl w:val="0"/>
|
<w:ilfo w:val="2"/>
|
</w:listPr>
|
<w:rPr>
|
<w:lang w:bidi="ZH-TW"/>
|
</w:rPr>
|
</w:pPr>
|
<w:r>
|
<w:rPr>
|
<w:lang w:bidi="ZH-TW"/>
|
</w:rPr>
|
<w:t>精神障碍或体力不耐受不能做平板运动检查。</w:t>
|
</w:r>
|
</w:p>
|
<w:p>
|
<w:pPr>
|
<w:rPr>
|
<w:rFonts w:hint="fareast"/>
|
<w:lang w:bidi="ZH-TW"/>
|
</w:rPr>
|
</w:pPr>
|
</w:p>
|
<w:p>
|
<w:pPr>
|
<w:listPr>
|
<w:ilvl w:val="0"/>
|
<w:ilfo w:val="1"/>
|
</w:listPr>
|
<w:rPr>
|
<w:lang w:val="ZH-TW" w:bidi="ZH-TW"/>
|
</w:rPr>
|
</w:pPr>
|
<w:r>
|
<w:rPr>
|
<w:lang w:val="ZH-TW" w:bidi="ZH-TW"/>
|
</w:rPr>
|
<w:t>主要意外风险和并发症：</w:t>
|
</w:r>
|
</w:p>
|
<w:p>
|
<w:pPr>
|
<w:listPr>
|
<w:ilvl w:val="0"/>
|
<w:ilfo w:val="3"/>
|
</w:listPr>
|
<w:rPr>
|
<w:lang w:val="ZH-TW" w:bidi="ZH-TW"/>
|
</w:rPr>
|
</w:pPr>
|
<w:r>
|
<w:rPr>
|
<w:lang w:val="ZH-TW" w:bidi="ZH-TW"/>
|
</w:rPr>
|
<w:t>对平板运动不适应所造成的意外伤害。</w:t>
|
</w:r>
|
</w:p>
|
<w:p>
|
<w:pPr>
|
<w:listPr>
|
<w:ilvl w:val="0"/>
|
<w:ilfo w:val="3"/>
|
</w:listPr>
|
<w:rPr>
|
<w:lang w:val="ZH-TW" w:bidi="ZH-TW"/>
|
</w:rPr>
|
</w:pPr>
|
<w:r>
|
<w:rPr>
|
<w:lang w:val="ZH-TW" w:bidi="ZH-TW"/>
|
</w:rPr>
|
<w:t>由于冠状动脉病变不能耐受运动负荷增加而导致的心肌缺血，心绞痛和急性心肌梗死。</w:t>
|
</w:r>
|
</w:p>
|
<w:p>
|
<w:pPr>
|
<w:listPr>
|
<w:ilvl w:val="0"/>
|
<w:ilfo w:val="3"/>
|
</w:listPr>
|
<w:rPr>
|
<w:lang w:val="ZH-TW" w:bidi="ZH-TW"/>
|
</w:rPr>
|
</w:pPr>
|
<w:r>
|
<w:rPr>
|
<w:lang w:val="ZH-TW" w:bidi="ZH-TW"/>
|
</w:rPr>
|
<w:t>由于急性心肌缺血伴发的严重心律失常，如心脏呼吸骤停，室速室颤等。</w:t>
|
</w:r>
|
</w:p>
|
<w:p>
|
<w:pPr>
|
<w:listPr>
|
<w:ilvl w:val="0"/>
|
<w:ilfo w:val="3"/>
|
</w:listPr>
|
<w:rPr>
|
<w:lang w:val="ZH-TW" w:bidi="ZH-TW"/>
|
</w:rPr>
|
</w:pPr>
|
<w:r>
|
<w:rPr>
|
<w:lang w:val="ZH-TW" w:bidi="ZH-TW"/>
|
</w:rPr>
|
<w:t>
|
由于急性心肌缺血引起的血流动力学障碍，诱发迷走神经反射性心率减慢引起的如血压下降等心脏意外。
|
</w:t>
|
</w:r>
|
</w:p>
|
<w:p>
|
<w:pPr>
|
<w:listPr>
|
<w:ilvl w:val="0"/>
|
<w:ilfo w:val="3"/>
|
</w:listPr>
|
<w:rPr>
|
<w:lang w:val="ZH-TW" w:bidi="ZH-TW"/>
|
</w:rPr>
|
</w:pPr>
|
<w:r>
|
<w:rPr>
|
<w:lang w:val="ZH-TW" w:bidi="ZH-TW"/>
|
</w:rPr>
|
<w:t>由于运动导致血压骤升或血栓脱落，导致脑血管意外和呼吸心跳骤停，甚至危及生命。</w:t>
|
</w:r>
|
</w:p>
|
<w:p>
|
<w:pPr>
|
<w:listPr>
|
<w:ilvl w:val="0"/>
|
<w:ilfo w:val="3"/>
|
</w:listPr>
|
<w:rPr>
|
<w:lang w:val="ZH-TW" w:bidi="ZH-TW"/>
|
</w:rPr>
|
</w:pPr>
|
<w:r>
|
<w:rPr>
|
<w:lang w:val="ZH-TW" w:bidi="ZH-TW"/>
|
</w:rPr>
|
<w:t>其他难以预料的情况。</w:t>
|
</w:r>
|
</w:p>
|
<w:p>
|
<w:pPr>
|
<w:rPr>
|
<w:rFonts w:hint="fareast"/>
|
<w:lang w:val="ZH-TW" w:bidi="ZH-TW"/>
|
</w:rPr>
|
</w:pPr>
|
</w:p>
|
<w:p>
|
<w:pPr>
|
<w:listPr>
|
<w:ilvl w:val="0"/>
|
<w:ilfo w:val="1"/>
|
</w:listPr>
|
<w:rPr>
|
<w:lang w:val="ZH-TW" w:bidi="ZH-TW"/>
|
</w:rPr>
|
</w:pPr>
|
<w:r>
|
<w:rPr>
|
<w:lang w:val="ZH-TW" w:bidi="ZH-TW"/>
|
</w:rPr>
|
<w:t>防范措施</w:t>
|
</w:r>
|
</w:p>
|
<w:p>
|
<w:pPr>
|
<w:listPr>
|
<w:ilvl w:val="0"/>
|
<w:ilfo w:val="4"/>
|
</w:listPr>
|
<w:rPr>
|
<w:lang w:val="ZH-TW" w:bidi="ZH-TW"/>
|
</w:rPr>
|
</w:pPr>
|
<w:r>
|
<w:rPr>
|
<w:lang w:val="ZH-TW" w:bidi="ZH-TW"/>
|
</w:rPr>
|
<w:t>严格按操作规程，规范操作检查。</w:t>
|
</w:r>
|
</w:p>
|
<w:p>
|
<w:pPr>
|
<w:listPr>
|
<w:ilvl w:val="0"/>
|
<w:ilfo w:val="4"/>
|
</w:listPr>
|
<w:rPr>
|
<w:rFonts w:hint="fareast"/>
|
<w:lang w:val="ZH-TW" w:bidi="ZH-TW"/>
|
</w:rPr>
|
</w:pPr>
|
<w:r>
|
<w:rPr>
|
<w:lang w:val="ZH-TW" w:bidi="ZH-TW"/>
|
</w:rPr>
|
<w:t>严密运动监测（心电与血压变化)。</w:t>
|
</w:r>
|
</w:p>
|
<w:p>
|
<w:pPr>
|
<w:rPr>
|
<w:rFonts w:hint="fareast"/>
|
<w:lang w:val="ZH-TW" w:bidi="ZH-TW"/>
|
</w:rPr>
|
</w:pPr>
|
<w:r>
|
<w:rPr>
|
<w:lang w:val="ZH-TW" w:bidi="ZH-TW"/>
|
</w:rPr>
|
<w:t>发现异常及时处置，如发生心血管意外事件按应</w:t>
|
</w:r>
|
<w:r>
|
<w:rPr>
|
<w:rFonts w:hint="fareast"/>
|
<w:lang w:val="ZH-TW" w:bidi="ZH-TW"/>
|
</w:rPr>
|
<w:t>急</w:t>
|
</w:r>
|
<w:r>
|
<w:rPr>
|
<w:lang w:val="ZH-TW" w:bidi="ZH-TW"/>
|
</w:rPr>
|
<w:t>预案流程积极抢救。</w:t>
|
</w:r>
|
</w:p>
|
<w:p>
|
<w:pPr>
|
<w:listPr>
|
<w:ilvl w:val="0"/>
|
<w:ilfo w:val="4"/>
|
</w:listPr>
|
<w:rPr>
|
<w:lang w:val="ZH-TW" w:bidi="ZH-TW"/>
|
</w:rPr>
|
</w:pPr>
|
<w:r>
|
<w:rPr>
|
<w:rFonts w:hint="fareast"/>
|
<w:lang w:val="ZH-TW" w:bidi="ZH-TW"/>
|
</w:rPr>
|
<w:t>该检查方法存在一定的局限性，不适合此项目者，可替代方案为冠脉CTA检查。</w:t>
|
</w:r>
|
</w:p>
|
<w:p>
|
<w:pPr>
|
<w:ind w:first-line="5600" w:first-line-chars="2000"/>
|
<w:rPr>
|
<w:rFonts w:hint="fareast"/>
|
<w:sz w:val="28"/>
|
</w:rPr>
|
</w:pPr>
|
<w:r>
|
<w:rPr>
|
<w:rFonts w:hint="fareast"/>
|
<w:sz w:val="28"/>
|
</w:rPr>
|
<w:t>医师签名：</w:t>
|
</w:r>
|
</w:p>
|
<w:p>
|
<w:pPr>
|
<w:ind w:first-line="5600" w:first-line-chars="2000"/>
|
<w:rPr>
|
<w:rFonts w:fareast="宋体" w:hint="default"/>
|
<w:sz w:val="28"/>
|
<w:lang w:val="EN-US" w:fareast="ZH-CN"/>
|
</w:rPr>
|
</w:pPr>
|
<w:r>
|
<w:rPr>
|
<w:rFonts w:hint="fareast"/>
|
<w:sz w:val="28"/>
|
<w:lang w:val="EN-US" w:fareast="ZH-CN"/>
|
</w:rPr>
|
<w:t>签名日期时间：</w:t>
|
</w:r>
|
</w:p>
|
</w:tc>
|
</w:tr>
|
<w:tr>
|
<w:tblPrEx>
|
<w:tblBorders>
|
<w:top w:val="single" w:sz="4" wx:bdrwidth="10" w:space="0" w:color="auto"/>
|
<w:left w:val="single" w:sz="4" wx:bdrwidth="10" w:space="0" w:color="auto"/>
|
<w:bottom w:val="single" w:sz="4" wx:bdrwidth="10" w:space="0" w:color="auto"/>
|
<w:right w:val="single" w:sz="4" wx:bdrwidth="10" w:space="0" w:color="auto"/>
|
<w:insideH w:val="single" w:sz="4" wx:bdrwidth="10" w:space="0" w:color="auto"/>
|
<w:insideV w:val="single" w:sz="4" wx:bdrwidth="10" w:space="0" w:color="auto"/>
|
</w:tblBorders>
|
<w:tblCellMar>
|
<w:top w:w="0" w:type="dxa"/>
|
<w:left w:w="108" w:type="dxa"/>
|
<w:bottom w:w="0" w:type="dxa"/>
|
<w:right w:w="108" w:type="dxa"/>
|
</w:tblCellMar>
|
</w:tblPrEx>
|
<w:trPr/>
|
<w:tc>
|
<w:tcPr>
|
<w:tcW w:w="9923" w:type="dxa"/>
|
<w:gridSpan w:val="8"/>
|
<w:tcBorders>
|
<w:bottom w:val="nil"/>
|
</w:tcBorders>
|
<w:shd w:val="clear" w:color="auto" w:fill="auto"/>
|
<w:noWrap w:val="0"/>
|
<w:vAlign w:val="top"/>
|
</w:tcPr>
|
<w:p>
|
<w:pPr>
|
<w:ind w:first-line="560" w:first-line-chars="200"/>
|
</w:pPr>
|
<w:r>
|
<w:rPr>
|
<w:rFonts w:hint="fareast"/>
|
<w:sz w:val="28"/>
|
</w:rPr>
|
<w:t>我已明确领悟平板运动心电图检査风险并同意检査，以签字为证。</w:t>
|
</w:r>
|
</w:p>
|
</w:tc>
|
</w:tr>
|
<w:tr>
|
<w:tblPrEx>
|
<w:tblBorders>
|
<w:top w:val="single" w:sz="4" wx:bdrwidth="10" w:space="0" w:color="auto"/>
|
<w:left w:val="single" w:sz="4" wx:bdrwidth="10" w:space="0" w:color="auto"/>
|
<w:bottom w:val="single" w:sz="4" wx:bdrwidth="10" w:space="0" w:color="auto"/>
|
<w:right w:val="single" w:sz="4" wx:bdrwidth="10" w:space="0" w:color="auto"/>
|
<w:insideH w:val="single" w:sz="4" wx:bdrwidth="10" w:space="0" w:color="auto"/>
|
<w:insideV w:val="single" w:sz="4" wx:bdrwidth="10" w:space="0" w:color="auto"/>
|
</w:tblBorders>
|
<w:tblCellMar>
|
<w:top w:w="0" w:type="dxa"/>
|
<w:left w:w="108" w:type="dxa"/>
|
<w:bottom w:w="0" w:type="dxa"/>
|
<w:right w:w="108" w:type="dxa"/>
|
</w:tblCellMar>
|
</w:tblPrEx>
|
<w:trPr/>
|
<w:tc>
|
<w:tcPr>
|
<w:tcW w:w="5012" w:type="dxa"/>
|
<w:gridSpan w:val="4"/>
|
<w:tcBorders>
|
<w:top w:val="nil"/>
|
<w:bottom w:val="nil"/>
|
<w:right w:val="nil"/>
|
</w:tcBorders>
|
<w:shd w:val="clear" w:color="auto" w:fill="auto"/>
|
<w:noWrap w:val="0"/>
|
<w:vAlign w:val="top"/>
|
</w:tcPr>
|
<w:p>
|
<w:pPr>
|
<w:rPr>
|
<w:sz w:val="28"/>
|
</w:rPr>
|
</w:pPr>
|
</w:p>
|
</w:tc>
|
<w:tc>
|
<w:tcPr>
|
<w:tcW w:w="2039" w:type="dxa"/>
|
<w:gridSpan w:val="2"/>
|
<w:tcBorders>
|
<w:top w:val="nil"/>
|
<w:left w:val="nil"/>
|
<w:bottom w:val="nil"/>
|
<w:right w:val="nil"/>
|
</w:tcBorders>
|
<w:shd w:val="clear" w:color="auto" w:fill="auto"/>
|
<w:noWrap w:val="0"/>
|
<w:vAlign w:val="top"/>
|
</w:tcPr>
|
<w:p>
|
<w:pPr>
|
<w:rPr>
|
<w:rFonts w:fareast="黑体" w:hint="fareast"/>
|
<w:sz w:val="28"/>
|
</w:rPr>
|
</w:pPr>
|
<w:r>
|
<w:rPr>
|
<w:rFonts w:hint="fareast"/>
|
<w:sz w:val="28"/>
|
</w:rPr>
|
<w:t>患者签名：</w:t>
|
</w:r>
|
</w:p>
|
</w:tc>
|
<w:tc>
|
<w:tcPr>
|
<w:tcW w:w="2872" w:type="dxa"/>
|
<w:gridSpan w:val="2"/>
|
<w:tcBorders>
|
<w:top w:val="nil"/>
|
<w:left w:val="nil"/>
|
<w:bottom w:val="nil"/>
|
<w:right w:val="single" w:sz="4" wx:bdrwidth="10" w:space="0" w:color="auto"/>
|
</w:tcBorders>
|
<w:shd w:val="clear" w:color="auto" w:fill="auto"/>
|
<w:noWrap w:val="0"/>
|
<w:vAlign w:val="top"/>
|
</w:tcPr>
|
<w:p>
|
<w:pPr>
|
<w:rPr>
|
<w:rFonts w:ascii="宋体" w:h-ansi="宋体" w:hint="fareast"/>
|
<w:sz w:val="28"/>
|
</w:rPr>
|
</w:pPr>
|
</w:p>
|
</w:tc>
|
</w:tr>
|
<w:tr>
|
<w:tblPrEx>
|
<w:tblBorders>
|
<w:top w:val="single" w:sz="4" wx:bdrwidth="10" w:space="0" w:color="auto"/>
|
<w:left w:val="single" w:sz="4" wx:bdrwidth="10" w:space="0" w:color="auto"/>
|
<w:bottom w:val="single" w:sz="4" wx:bdrwidth="10" w:space="0" w:color="auto"/>
|
<w:right w:val="single" w:sz="4" wx:bdrwidth="10" w:space="0" w:color="auto"/>
|
<w:insideH w:val="single" w:sz="4" wx:bdrwidth="10" w:space="0" w:color="auto"/>
|
<w:insideV w:val="single" w:sz="4" wx:bdrwidth="10" w:space="0" w:color="auto"/>
|
</w:tblBorders>
|
<w:tblCellMar>
|
<w:top w:w="0" w:type="dxa"/>
|
<w:left w:w="108" w:type="dxa"/>
|
<w:bottom w:w="0" w:type="dxa"/>
|
<w:right w:w="108" w:type="dxa"/>
|
</w:tblCellMar>
|
</w:tblPrEx>
|
<w:trPr>
|
<w:trHeight w:val="309" w:h-rule="atLeast"/>
|
</w:trPr>
|
<w:tc>
|
<w:tcPr>
|
<w:tcW w:w="5012" w:type="dxa"/>
|
<w:gridSpan w:val="4"/>
|
<w:tcBorders>
|
<w:top w:val="nil"/>
|
<w:right w:val="nil"/>
|
</w:tcBorders>
|
<w:shd w:val="clear" w:color="auto" w:fill="auto"/>
|
<w:noWrap w:val="0"/>
|
<w:vAlign w:val="top"/>
|
</w:tcPr>
|
<w:p>
|
<w:pPr>
|
<w:rPr>
|
<w:sz w:val="28"/>
|
</w:rPr>
|
</w:pPr>
|
</w:p>
|
</w:tc>
|
<w:tc>
|
<w:tcPr>
|
<w:tcW w:w="2039" w:type="dxa"/>
|
<w:gridSpan w:val="2"/>
|
<w:tcBorders>
|
<w:top w:val="nil"/>
|
<w:left w:val="nil"/>
|
<w:bottom w:val="single" w:sz="4" wx:bdrwidth="10" w:space="0" w:color="auto"/>
|
<w:right w:val="nil"/>
|
</w:tcBorders>
|
<w:shd w:val="clear" w:color="auto" w:fill="auto"/>
|
<w:noWrap w:val="0"/>
|
<w:vAlign w:val="top"/>
|
</w:tcPr>
|
<w:p>
|
<w:pPr>
|
<w:rPr>
|
<w:rFonts w:hint="fareast"/>
|
<w:sz w:val="28"/>
|
</w:rPr>
|
</w:pPr>
|
<w:r>
|
<w:rPr>
|
<w:rFonts w:hint="fareast"/>
|
<w:sz w:val="28"/>
|
<w:sz-cs w:val="24"/>
|
</w:rPr>
|
<w:t>签名日期</w:t>
|
</w:r>
|
<w:r>
|
<w:rPr>
|
<w:rFonts w:hint="fareast"/>
|
<w:sz w:val="28"/>
|
<w:sz-cs w:val="24"/>
|
<w:lang w:val="EN-US" w:fareast="ZH-CN"/>
|
</w:rPr>
|
<w:t>时间</w:t>
|
</w:r>
|
<w:r>
|
<w:rPr>
|
<w:rFonts w:hint="fareast"/>
|
<w:sz w:val="28"/>
|
<w:sz-cs w:val="24"/>
|
</w:rPr>
|
<w:t>：</w:t>
|
</w:r>
|
</w:p>
|
</w:tc>
|
<w:tc>
|
<w:tcPr>
|
<w:tcW w:w="2872" w:type="dxa"/>
|
<w:gridSpan w:val="2"/>
|
<w:tcBorders>
|
<w:top w:val="nil"/>
|
<w:left w:val="nil"/>
|
<w:bottom w:val="single" w:sz="4" wx:bdrwidth="10" w:space="0" w:color="auto"/>
|
<w:right w:val="single" w:sz="4" wx:bdrwidth="10" w:space="0" w:color="auto"/>
|
</w:tcBorders>
|
<w:shd w:val="clear" w:color="auto" w:fill="auto"/>
|
<w:noWrap w:val="0"/>
|
<w:vAlign w:val="top"/>
|
</w:tcPr>
|
<w:p>
|
<w:pPr>
|
<w:rPr>
|
<w:rFonts w:ascii="宋体" w:h-ansi="宋体" w:hint="fareast"/>
|
<w:sz w:val="28"/>
|
</w:rPr>
|
</w:pPr>
|
</w:p>
|
</w:tc>
|
</w:tr>
|
</w:tbl>
|
<w:p/>
|
<w:sectPr>
|
<w:pgSz w:w="11906" w:h="16838"/>
|
<w:pgMar w:top="720" w:right="720" w:bottom="567" w:left="720" w:header="851" w:footer="992"
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|
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