Administrator.BF-20200818MBRN 皮卡 12 2024-07-22T04:27:00Z 2022-12-12T05:39:00Z 2025-11-20T09:19:40Z 1440 2 965 987 jhsrmyy 8 2 1118 14 2052-12.1.0.23542 eyJoZGlkIjoiZjFhZGRhZjI5ODM5MzJiOWY3ZTU5NDgxZmRlNjIyZmIiLCJ1c2VySWQiOiI5NDAxODU1MzgifQ== 23263A110CC549DABF631E0CE29F3BC0_13 金华市人民医院 食管心脏电生理 诊疗知情同意书 姓名： ${name} 出生日期： ${birthday} 性别： ${sex} 就诊卡号： ${episodeId} 科室： ${deptName} 食管心脏电生理诊疗是通过插入食管电极刺激心脏左房后壁以达到检测心脏窦房结功能和房室传导功能;通过诱发和终止阵发性室上性心动过速，明确引起心悸的原因和心动过速的类型与形成机制。因在没有记录到所发生的心律失常之前，通过能否诱发和能诱发出怎样的心律失常难以预料，而且有可能诱发出心脏停搏，室性心动过速等恶性心律失常，因此该诊疗方法存在着一定的风险，我们将尽可能做到避免和防范。 检查前患者应如实告知病情，有以下检查禁忌证，不能做食管法电生理检查 ： ① 食管疾病，如食管癌，严重食管静脉曲张等 ；② 严重的鼻腔疾病，反复鼻腔出血，鼻腔和咽喉部肿瘤 ；③ 严重心脏扩大，重度心功能不全 ；④ 严重高血压，血压>210/115mmHg ；⑤ 急性心肌炎，心内膜炎，心包炎以及肥厚型梗阻性心肌病等 ；⑥ 严重心肌缺血:如近期有有心肌缺血心电图表现，心绞痛或急性心肌梗死 ；⑦ 严重电解质紊乱 ；⑧ 严重心律失常 ： A.持续性心房颤动或检查前近3天内有阵发性心房颤动发作与持续4h,未进行经食管超声检查或抗凝治疗者； B.阵发性室性心动过速，特别是多形性室性心动过速和尖端扭转型室性心动过速 ； C.频发多源性室性早搏 ； D.二度以上房室传导阻滞 ； E.QT间期延长者。 注意事项 检查宜在餐后2小时进行，一般停用抗心律失常药物3天。 检查时心脏电刺激诊疗有食管烧灼感和疼痛感，要适当忍受配合诊疗。 主要意外风险和并发症： 恶心，呕吐，咳嗽，咽部不适，膈肌刺激等。 鼻咽膜，咽部和食管粘膜擦伤，出血。 诱发心房颤动/扑动，室性心动过速等各种恶性心律失常。 诱发迷走神经反射性心率减慢，血压降低等心脏意外，脑血管意外，呼吸心跳骤停，甚至危及生命。 其他难以预料的情况。 防范措施 严格按操作规程，规范操作检查。 严密监测 患者情况及各项指标 。 发现异常及时处置，如发生心血管意外事件按应 急 预案流程积极抢救。 本诊疗为食管法无创性电生理检查，该方法存在一定的局限性，可替代的方案为有创的心内电生理检查。 本诊疗使用一次性耗材，国产食管电极价格 220 元。 医生陈述 我已经告知患者将要进行的检查方式、此次检查可能发生的并发症和风险、可能存在的其它检查方法并且解答了患者关于此项检查的相关问题。 医生签名: ____________ 签名日期: ______ 年 ______ 月 ______ 日 ______ 时 ______ 分 我 ____________ （同意或不同意） 食管心脏电生理诊疗 患方签名: _____________ 签名日期: ______ 年 ______ 月 ______ 日 ______ 时 ______ 分 签字地点 心电生理科